AMNIOTOMI (pemecahan selaput ketuban)

AMNIOTOMI/pemecahan selaput ketuban

• Selama membran amnion masih utuh, bayi akan terlindung dari infeksi
• Cairan amnion berfungsi sebagai perisai untuk melindungi bayi dari tekanan kontraksi uterus
• Kantung ketuban akan pecah secara spontan

Istilah untuk menjelaskan penemuan cairan ketuban/selaput ketuban

• Utuh (U), membran masih utuh, memberikan sedikit perlindungan kepada bayi uterus, tetapi tidak memberikan informasi tentang kondisi
• Jernih (J), membran pecah dan tidak ada anoksia
• Mekonium (M), cairan ketuban bercampur mekonium, menunjukkan adanya anoksia/anoksia kronis pada bayi
• Darah (D), cairan ketuban bercampur dengan darah, bisa menunjukkan pecahnya pembuluh darah plasenta, trauma pada serviks atau trauma bayi
• Kering (K), kantung ketuban bisa menunjukkan bahwa selaput ketuban sudah lama pecah atau postmaturitas janin

Alasan untuk menghindari pemecahan ketuban dini

• Kemungkinan kompresi tali pusat
• Molase yang meningkat serta kemungkinan kompresi kepala yang tidak merata
• Tekanan yang meningkat pada janin mengakibatkan oksigenasi janin yang berkurang

Indikasi amniotomi

• Jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya
• Akselerasi persalinan
• Persalinan pervaginam menggunakan instrument

KEBIJAKAN    :  Amniotomi dilakukan sesuai dengan indikasi atau instruksi SPOG.

PERSIAPAN     :  1.   1/2 kocher

                              2.   Kapas DTT

                              3.   Sarung Tangan

                              4.   Bengkok

                              5.   Alas bokong

                              6.   Alat-alat APN

                              7.   Larutan klorin 0,5%

1. PROSEDUR     : 

1.   Informasikan tentang tindakan yang akan dilakukan.

2. Vulva hygiene
3. Lakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaaan serta tidak  adanya bagian kecil janin/tali pusat
4. Tangan kiri mendekatkan bengkok kedepan vulva
5. Ambil ½ kocher dan wadah DTT dengan tangan kiri
6. Masukkan ½ kocher yang dipegang tangan kiri dituntun oleh tangan kanan dengan bagian tajam menghadap ke jari pemeriksa hingga bisa merasakan atau menyentuh selaput ketuban
7. Saat his berkurang kekuatannya,gerakkan ujung jari tangan kanan menuntut ujung ½ kocher menggores selaput ketuban  1-2 cm hingga ketuban pecah
8. Keluarkan ½ kocher dari vagina dengan tangan  kiri, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

Mekanisme amniotomi

• Saat melakukan pemeriksaan dalam, sentuh ketuban yang menonjol, pastikan kepala telah engaged dan tidak teraba adanya tali pusat atau bagian-bagian kecil janin lainnya.
• Pegang ½ klem kocher/kelly memakai tangan kiri dan memasukan kedalam vagina dengan perlindungan 2 jari tangan kanan yang mengenakan sarung tangan hingga menyentuh elaput ketuban
• Saat kekuatan his sedang berkurang, dengan bantuan jari-jari tangan kanan, goreskan klem ½ kocher untuk menyobek 1-2 cm hingga pecah
• Tarik keluar klem ½ kocher/kelly dengan tangan kiri dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. Tetap pertahankan jari-jari tangan kanan didalam vagina untuk merasakan turunnya kepala janin dan memastikan tetap tidak teraba adanya tali pusat. Keluarkan jari tangan kanan dari vagina, setelah yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat. Cuci dan lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan klorin 0,5%
• Periksa kembali denyut jantung janin

EPISIOTOMI

Episiotomi salah satu prosedur persalinan normal. Meski sempat menjadi momok di dunia persalinan, faktanya prosedur ini sangat membantu ibu dan bayi. Salah satu prosedur persalinan normal adalah episiotomi, yaitu pengguntingan untuk memperbesar jalan lahir bayi. Biasanya dokter atau bidan membuat irisan pada perineum (area antara vagina dan lubang anus) dan badan perineal (segitiga di dalam belahan otot dan jaringan otot yang terdapat dalam dasar rahim).

Teknologi ini dikembangkan di Inggris pada tahun 1970 dan awal 1980-an, di mana saat itu tindakan episiotomi dipakai pada sekitar 50% persalinan, dan dianggap perlu ketimbang pembukaan secara alami. Namun setelah itu ada juga periode ketika episiotomi ditinggalkan dan para ibu memilih melahirkan secara natural. Dengan informasi yang cukup dan ahli penolong persalinan yang tepat, sebenarnya episiotomi tak perlu menjadi momok bagi para ibu.

Kapan episiotomi diperlukan?
Setiap persalinan sangat tergantung pada masing-masing individu. Namun berikut ini ada beberapa alasan umum mengapa Anda membutuhkan tindakan episiotomi.

o   Untuk mempercepat persalinan bila kepala bayi terlalu besar (biasanya berlawanan dengan perineum) dan bayi memperlihatkan tanda-tanda dalam bahaya.

o   Sebelum dilakukan persalinan bantuan dengan forsep atau vakum.

o   Untuk menghindari risiko kerusakan kepala bayi pada persalinan sungsang atau   kelahiran prematur.

o   Untuk menghindari upaya yang terlalu keras jika calon ibu mengidap sakit jantung atau tekanan darah tinggi.

o   Untuk membantu persalinan jika ada hambatan yang serius pada tahap kedua persalinan, yang bisa jadi mengharuskan akibat perineum yang keras karena pernah mengalami operasi, baik untuk memperbaiki mulut rahim atau sejenis operasi kandung kemih.

Bisakah menghindari episiotomi?
Banyak bidan menyatakan perineum perempuan Asia lebih lentur, tapi belum diketahui apakah hal itu akibat faktor genetik atau perbedaan gaya hidup. Anda dapat menghindari tindakan episiotomi, sekaligus mengurangi rasa sakit persalinan, dengan beberapa cara berikut:

o   Melakukan latihan mulut rahim, untuk membantu perineum menjadi lebih lentur.

o   Melakukan pemijatan pada bagian perineum dengan menggunakan minyak sayur atau minyak almond.

o   Kemungkinan paling efektif menghindari tindakan episiotomi adalah dengan melakukan proses persalinan yang benar, misal perlahan mengeluarkan kepala bayi sesuai dengan tingkatan pembukaan vagina. Tunggulah refleks menekan secara alamiah yang akan Anda alami. Hindarilah tekanan yang terlalu dipaksakan.

o   Tetap rileks dan dengarkan baik-baik petunjuk yang diberikan dokter. Dokter bisa memperlambat jalannya persalinan, bila memang Anda merasa tak tahan. Dokter juga yang bisa menilai kapan waktu yang tepat untuk meminta Anda melakukan tekanan. Jika Anda mendorong terlalu awal, sebelum perineum terbuka maksimal, Anda akan lebih merasakan sakitnya.

Jika cara di atas gagal Anda lakukan, janganlah menutup pikiran Anda untuk melakukan episiotomi. Jika memang Anda ditawari untuk melakukannya, pastikanlah Anda melakukannya dengan kerelaan. Sikap ini akan sangat membantu Anda nantinya, karena bagaimanapun, prosedur ini harus dilakukan demi keselamatan dan kelancaran persalinan Anda dan bayi Anda sendiri.

Siapa yang kompeten melakukan episiotomi?
Seorang dokter atau bidan dapat melakukan episiotomi. Anda akan diminta mengambil posisi lithotomy (berbaring pada punggung), dengan kaki diangkat pada pijakan kaki. Episiotomi juga bisa dilakukan dengan cara berbaring pada satu sisi, satu kaki diangkat. Sebelumnya area vagina dibersihkan dengan obat antiseptik untuk mencegah infeksi pada luka.

Pemberian anestesi
Jika sebelumnya Anda telah diberi suntikan epidural (anestesi yang membuat mati rasa di bagian bawah tubuh), tindakan anestesi untuk episiotomi bisa dilakukan di bagian daerah yang telah mati rasa tersebut. Meski demikian, jika Anda kerap melahirkan tanpa dibantu penghilang rasa sakit, penggunaan gas, udara, dan pethidine (analgesik yang membuat Anda santai), Anda akan diberikan anestesi lokal untuk menghambat saraf sensitif di area perineal-biasanya diberikan sedikit takaran lignocaine, yang disuntikkan di kulit.

Untuk melindungi kepala bayi, yang mungkin lebih besar dibandingkan area perineum pada saat ini, dokter akan memasukkan dua jari ke dalam vagina saat ia menyuntikkan anestesi. Membutuhkan sekitar 4-5 menit untuk menunggu efek anestesi bekerja.

Pengguntingan
Pemotongan dilakukan menggunakan sepasang gunting khusus episiotomi, atau dengan pisau bedah. Ada dua tipe irisan: midline atau garis tengah, yang potongannya lurus ke bawah dengan anus atau mediolateral, yaitu agak rendah ke sudut. Irisan midline umum di Amerika. Di negara lain irisan mediolateral lebih populer.

Biasanya dokter akan menunggu Anda mengalami kontraksi lebih dulu sebelum melakukan pengguntingan, karena pada saat itu perineum mudah diiris dan perdarahannya segera dihentikan. Kemudian, dokter akan memasukkan dua jari ke dalam vagina untuk melindungi kepala bayi.

Setelah itu bayi akan lahir tepat setelah diberikan episiotomi.
Jika ternyata ada irisan yang rusak, dokter mungkin melakukan tekanan dengan jari pada bagian irisan untuk menahan perdarahan — perineum penuh pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan adalah normal.
Jika anestesi bekerja dengan semestinya, Anda tak akan merasa sakit. Namun beberapa perempuan merasakan suatu sensasi saat perineum ditarik atau dientakkan. Jika Anda merasa kesakitan, segera katakan pada dokter.

Persiapan

• Pertimbangkan indikasi episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi penting untuk kesehatan dan kenyamanan ibu/bayi
• Pastikan perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan steril
• Gunakan teknik aseptik setiap saat, cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril
• Jelaskan kepada ibu alasan dilakukannya episiotomi dan diskusikan prosedurnya dengan ibu, berikan dukungan dan dorongan pada ibu

Indikasi

• Terjadi gawat janin dan persalinan mungkin harus diselesaikan dengan bantuan alat (ekstraksi cunam atau vakum)
• Adanya penyulit (distosia bahu, persalinan sungsang)
• Adanya perut yang menghambat proses pengeluaran bayi

Jenis episiotomi

Medialis

Otot yang terpotong

• M. Transversa perinei
• M. Bulbocavernosi
• M. Bulbococcygeal
• M. Iliococcygei

Manfaat

• Secara anatomis lebih alamiah
• Menghindari pembuluh-pembuluh darah dan syaraf, jadi penyembuhan tidak terlalu sakit
• Lebih mudah dijahit karena anatomis jaringan lebih mudah
• Nyeri saat berhubungan (dispareunia) jarang terjadi
• Kehilangan darah lebih sedikit
• Jarang terjadi kesalahan penyembuhan

Bahaya

• Jika meluas bisa memanjang sampai ke spincter ani yang mengakibatkan kehilangan darah lebih banyak, lebih sulit dijahit dan jika sampai spincter ani harus dirujuk

Mediolateralis

Pemotongan dimuali dari garis tengah fossa vestibula vagina ke posterior ditengah antara spina ischiadica dan anus. Dilakukan pada ibu yang memiliki perineum pendek

Episiotomi Sekunder adalah ruptur perinii yang spontan atau episiotomi medialis yang melebar sehingga dimungkinkan menjadi ruptura perinii totalis maka digunting ke samping.

Manfaat

• Perluasan laserasi akan lebih kecil kemungkinannya menjani spincter ani

Bahaya

• Penyembuhan terasa lebih sakit dan lama
• Mungkin kehilangan  darah lebih banyak
• Jika dibandingkan dengan medialis (yang tidak sampai spincter ani) lebih sulit dijahit
• Bekas luka parut kurang baik
• Pelebaran introitus vagina
• Kadangkala diikuti dispareunia (nyeri saat berhubung

 Episiotomi lateralis

Sayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.

Insisi Schuchardt.

Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar

Saat episiotomi : (1,2)
1. Kepala sudah kelihatan 3-4 cm waktu ibu mengedan
2. Saat pemasangan forsep
3. Sebelum melakukan ekstraksi pada letak sungsang.

Penanganan luka episiotomi : (1,2,3,4,5)
1. Prinsip : Hemostasis dan perbaikan anatomi.
2. Cara :
- Mukosa dan submukosa dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00.
- Otot dan fascia dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00.
- Kulit dan subkutis dijahit terputus dengan seide / sutera 30.
3. Obat-obatan :
- Analgetik / antiinflamasi
- Antibiotik bila perlu
4. Perawatan luka : Kompres

·         Kala II
Kala II adalah kala dimana dimulai dari pembukaan lengkap serviks sampai keluarnya bayi. Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu adalah :

1.Pendampingan ibu selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya oleh suami dan anggota keluarga yang lain.

2.Keterlibatan anggota keluarga dalam memberikan asuhan antara lain :
a) Membantu ibu untuk berganti posisi.
b) Melakukan rangsangan taktil
c) Memberikan makanan dan minuman.
d) Menjadi teman bicara/ pendengar yang baik.
e) Memberikan dukungan dan semangat selama persalinan sampai kelahiran bayinya.

3.Keterlibatan penolong persalinan selama proses persalinan & kelahiran – dengan
cara :

(a) Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan keluarga.

 (b)Menjelaskan tahapan dan kemajuan persalinan.

(c) Melakukan pendampingan selama proses persalinan dan kelahiran.

4.Membuat hati ibu merasa tenteram selama kala II persalinan – dengan cara
memberikan bimbingan dan menawarkan bantuan kepada ibu.

5.Menganjurkan ibu meneran bila ada dorongan kuat dan spontan umtuk meneran    dengan cara memberikan kesempatan istirahat sewaktu tidak ada his.

6.Mencukupi asupan makan dan minum selama kala II.

7.Memberika rasa aman dan nyaman dengan cara :
a. Mengurangi perasaan tegang.
b. Membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi.
c. Memberikan penjelasan tentang cara dan tujuan setiap tindakan penolong.
d. Menjawab pertanyaan ibu.
e. Menjelaskan apa yang dialami ibu dan bayinya.
f. Memberitahu hasil pemeriksaan.

8.Pencegahan infeksi pada kala II dengan membersihkan vulva dan perineum ibu.

9.Membantu ibu mengosongkan kandung kemih secara spontan.

SISTEM PERKEMIHAN

SISTEM PERKEMIHAN

Fungsi kandung kemih pada periode pascanatal dini perlu dinilai. Trauma yang dialami oleh kandung kemih selama persalinan biasanya menyebabkan edema dan hiperemia kandung kemih, yang tonus ototnya berkurang selama kehamilan. Efek pada kandung kemih meningkat pada partus lama, pemakaian forsep, prosedur analgesia dan anestetik, serta tekanan oleh bagian presentasi janin selama persalinan. Hilangnya secara transien sensasi kandung kemih, yang dapat menyebabkan peregangan berlebihan dan pengosongan inkomplet, dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Perubahan pada kandung kemih dapat menyebabkan peningkatan risiko infeksi saluran kemih pada masa nifas. Trauma pada sfingter kandung kemih meningkatkan frekuensi inkontinensia sires, yang ditandai oleh kebocoran urine saat pasien batuk, tertawa, melakukan gerakan mendadak, atau berolahraga.

Apabila fungsi kandung kemih terganggu, sebuah kateter menetap (indwelling) dapat dipasang agar jaringan yang rusak dapat pulih ; namun, kateterisasi meningkatkan risiko infeksi saluran kemih (ISK). Apabila uterus teraba tinggi atau tergeser ke salah satu sisi selebih pasien berkemih, mungkin terjadi retensi urine karena kandung kemih yang penuh akan mendorong uterus. Hal ini diperberat oleh peningkatan diuresis yang terjadi pada masa pascanatal akibat pengurangan volume plasma yang selama hamil meningkat. Wanita yang sering berkemih adalah normal, asal urine yang dikeluarkan setiap kali berkemih banyak. Peningkatan frekuensi berkemih, tetapi dengan jumlah urine terbatas, mungkin menandakan adanya retensi urine.

Nyeri yang berkaitan dengan berkemih mungkin me­nandakan ISK. Dilatasi ureter, peregangan berlebihan kandung kemih, serta inst rumen last atau persalinan dengan operasi, semuanya meningkatkan risiko infeksi. Pada hari ke-10, fungsi kandung kemih harus diamati dan dinilai; seyogianya tidak ditemukan tanda inkontinensia spontan.

Parameter sistem ginjal, misalnya aliran plasma ginjal, laju filtrasi glomerulus, dan kreatinin plasma, kembali ke kadar normal prahamil pada pemeriksaan minggu ke-6. Ekskresi vitamin dan mineral melalui urine normal dalam minggu pertama setelah persalinan. Kadar renin dan angiotensin plasma menyesuaikan diri dengan hilangnya hormon janin yang memengaruhi pengendalian keduanya sehingga kadar turun dan meningkat sebelum kembali ke normal (Blackburn & Loper, 1992). Fluktuasi kadar hormon yang memengaruhi retensi air ini, disertai oleh redistribusi cairan tubuh, menyebabkan natriuresis dan diuresis, yang terutama mencolok pada hari ke-2 sampai ke-5 pasca persalinan. Keseimbangan cairan dan elektrolit kembali normal dalam 21 hari setelah melahirkan. Oksitosin, yang memiliki aktivitas mirip ADH, turun setelah persalinan sehingga di­uresis meningkat. Volume urine yang dikeluarkan setiap kali berkemih meningkat dan banyak wanita mengalami keringat malam pada masa nifas, yang juga meningkatkan pengeluaran cairan. Perubahan pada sistem kemih yang diinduksi oleh kehamilan mungkin menelap selama beberapa bulan. Walaupun otot polos saluran kemih yang berdilatasi tampak normal dalam seminggu setelah persalinan, otot polos tersebut tetap berpotensi teregang. Ginjal kembali ke ukuran prahamil dalam 6 bulan setelah persalinan.

SISTEM PENCERNAAN DAN DEFEKASI

Selama persalinan, motilitas lambung berkurang, terutama akibat nyeri, rasa takut, dan obat narkotik. Penurunan to­nus sfingter resofagus bawah, penurunan motilitas lambung dan peningkatan keasaman lambung menyebabkan perlambatan pengosongan lambung. Tonus dan tekanan sfingter esofagus bawah kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. Namun, pada masa nifas dini, penurunan tonus otot dan motilitas saluran cerna dapat menyebabkan relaksasi abdomen, peningkatan distensi gas, dan konstipasi segera setelah melahirkan.

Defekasi pertama biasanya terjadi dalam 2 atau 3 hari setelah persalinan. Hal ini dapat dipersulit oleh adanya hemoroid, yang menyebabkan gangguan evakuasi. Akibat etek progesteron pada sistem vena, aliran darah mungkin melambat karena pembuluh menjadi lebih berkelok-kelok sehingga hemoroid sering timbul pada separuh terakhir kehamilan. Hemoroid biasanya pulih cepat setelah persalinan dan hanya menimbulkan gangguan ringan pada masa pascanatal. Kadang-kadang, terutama apabila parah, akibat pendorongan oleh bagian presentasi bayi yang lewat melalui jalan lahir hemoroid dapat mengalami trauma dan timbul trombosis lokal. Hal ini dapat semakin rumit apabila terjadi konstipasi dan karena trauma perineum, wanita masa nifas takut membuka/ melemaskan anusnya. Masalah konstipasi diperberat oleh atoni usus, otot abdomen yang lemah, asupan makanan yang tidak teratur, dan dehidrasi akibat persalinan. Pada hari ke-10, fungsi ususharussudah kembali normal. Inkontinensia feses mungkin mengisyaratkan kerusakan sfingter anus atau pcrbaikan yang tidak adekuat.

PERUBAHAN BERAT BADAN

Walaupun setelah pengeluaran produk konsepsi berat badan berkurang, banyak wanita mengalami peningkatan berat badan pada beberapa hari pertama setelah persalinan. Hal ini disebabkan oleh kombinasi peningkatan ACTH, ADH, dan stres, yang semuanya meningkatkan retensi natrium dan air. Berat biasanya mulai turun sejak hari ke-4 setelah persalinan karena diuresis meningkat. Berat badan terus menurun, biasanya selama beberapa bulan, Retensi berat badan pascapartus lebih dipengaruhi oleh perubahan dalam gaya hidup selama dan setelah kehamilan daripada oleh kehamilan itu sendiri (Ohlin & Kossner, 1994). Penurunan berat badan cenderung lebih besar pada wanita dengan paritas rendah, usia yang lebih muda, dan berat badan prahamil yang lebih rendah.

PERUBAHAN STRUKTUR LAIN

Segera setelah melahirkan, vagina tampak halus, lunak, dan edema. Elastisitas jaringan kembali dalam beberapa hari. Karena vagina memiliki vaskularisasi eksterisif, episiotomi dan robekan biasanya cepat sembuh. Rugae vagina kembali terbentuk, tetapi kurang menonjol dibandingkan sebelum hamil. Labia mengalami regresi ke keadaan yang kurang menonjol dibandingkan dengan wanita nulipara. Penurunan estrogen pada persalinan menyebabkan epitel vagina menjadi lebih tipis dan banyak wanita mengalami masalah dengan lubrikasi vagina segera setelah melahirkan. Sisa himen tetap ada dan diberi nama karunkula mirtiformis.

Kekuatan otot dasar panggul dan pengendalian neuromuskulusnya lebih terganggu dan mengalami trauma mekanis yang lebih besar pada wanita yang melahirkan per vagina, terutama pada minggu pertama masa nifas (Peschers et al, 1997); namun, bagi sebagian besar wanita, tonus dan kekuatan otot kembali normal dalam 2 bulan. Melemahnya otot sirkum vagina berkaitan dengan keadaan perineum, episiotomi, lama kala dua persalinan, berat bayi, dan teknik pendorongan (Cosner, Dougherty, & Bishop, 1991). Masalah yang berkaitan dengan dasar panggul yang inefektif, misalnya prolaps uterus, inkontinensia urine, dan prolaps rektum meningkat seiring dengan jumiah paritas. Latihan dasar panggul membantu memulihkan tonus otot dan fungsi dasar panggul; mungkin diperlukan nasihat dari ahli fisioterapi obstetrik apabila masalah inkontinensia menetap.

Dinding abdomen mungkin tetap lunak dan kendor selama beberapa minggu. Peregangan yang berlebihan, misalnya pada kehamilan multipel atau polihidramnion, dapat menyebabkan kelemahan otot yang menetap. Sendi dan ligamentum panggul yang melunak secara perlahan kembali ke normal selama beberapa bulan. Striegravidarum menjadi lebih pucat dalam beberapa bulan, tetapi hanya memudar dan tidak menghilang.

Perubahan pada kulit yang ditimbulkan oleh kehamilan secara spontan berkurang atau memudar. Setelah persalinan mungkin terjai kerontokan rambut dan pertumbuhan kembali, mula-mula mungkin tidak selebat semula. Kepekaan dan tekanan korne kembali ke normal dalam 2 bulan setelah persalinan. Kongesti hidung dan efek pada telinga dan laring pulih ke keadaan prahamil dalam beberapa hari setelah persalinan.

SUHU TUBUH

Dalam 24 jam pertama setelah melahirkan, suhu tubuh mungkin meningkat sedikit (38⁰C) sebagai respon terhadap stres persalinan, terutama dehidrasi. Fluktuasi suhu ini biasanya transien; peningkatan suhu yang menetap mungkin menandakan infeksi (lihat selanjutnya).

TIDUR

Masa nifas berkaitan dengan gangguan pola tidur, terutama segera setelah melahirkan (Swain et al, 1997). Tiga hari pertama dapat merupakan hari yang paling sulit bagi ibu akibat penumpukan kelelahan karena persalinan dan kesulitan beristirahat karena nyeri perineum (lihat Studi kasus 14.3). Nyeri perineum pascapartus berkorelasi erat dengan durasi kala dua persalinan (Thranov et al, 1990). Euforia, jasa tidak nyaman di payudara, kandung kemih, dan perineum, serta gangguan bayi, semuanya dapat menyebabkan kesulitan tidur, yang dapat mempengaruhi daya ingat kemampuan psikomotor. Secara teoretis, pola tidur kembali mendekati normal dalam 2 atau 3 minggu setelah persalinan, tetapi ibu yang menyusui mengalami gangguan pola tidur yang lebih besar (Quillin, 1997).

KEADAAN PSIKOLOGIS

Biasanya ibu dan bayinya sudah membentuk suatu siklus makan dalam 10 hari. Walaupun rasa lelah merupakan hal yang umum dan normal, ibu harus mengembangkan strategi untuk mengatasi hal ini, misalnya tidur di siang hari. Ibu harus secara independen merawat diri dan bayinya serta interaksi secara penuh dengan anggota keluarga dan yang lain. Anak memberi ibu rangsangan yang memicu aksi emosi dan respons perilaku; penelitian komparatif mengisyaratkan bahwa respons nurturing (pengasuhan) ini dipertahankan secara evolusi (Stern, 1997).

Banyak wanita kehilangan libido (dorongan seks) selama berapa bulan pertama setelah persalinan. Hal ini mungkin sulit oleh trauma pada saluran reproduksi selama persalinan. Nafsu, ekspresi, dan kepuasan seks mungkin berkurang setelah melahirkan. Aktivitas seksual mungkin dipengaruhi oleh kelelahan, perubahan citra tubuh, penyesuaian dalam perkawinan, dispareunia, menyusui, tabu tradisional, perdarahan atau rabas vagina, kurangnya lumasan, atau takut membangunkan bayi.

STUDI KASUS

Sandra baru pertama kali menjadi ibu dengan melahirkan seorang bayi laki-laki sehat 3 hari yang lalu. la pulang pada hari persalinan karena tampaknya mampu menyusui dan merawat bayinya dengan baik. Bidan mengunjunginya pada hari ke-3 dan menemukan Sandra, suami, dan bayinya dalam keadaan tertekan. Mereka kekurangan tidur dan bayinya cengeng dan sulit tidur.

-          Apa penyebab fisiologis yang mungkin berperan menimbulkan situasi seperti ini?

-          Apa yang meyakinkan bidan bahwa segala sesuatunya normal dan bantuan, nasihat, atau dorongan apa yang dapat diberikan bidan kepada keluarga tersebut selama masa sulit ini?

PEMULIHAN FERTILITAS

Wanita yang tidak munyusui mulai mendapat haid, secara rata-rata, sekitar 55 sampai 60 hari setelah melahirkan dan mengalami ovulasi sekitar 40 sampai 50 hari setelah melahirkan (Wang Fraser, 1994), sementara menyusui menunda ovulasi sampai 30-40 minggu setelah persalinan dan haid sampai 8-15 bulan, bergantung pada durasi dan tingkat menyusui. Sebagian wanita menjadi hamil sewaktu amenorea menyusui, tetapi derajat penekanan fertilitas bergantung pada pola menyusui bayi dan mungkin pada nutrisi ibu. Etek Laktasi pada kesuburan berkurang seiring meningkatnya waktu antara menyusui dan seiring dengan pemberian makanan tambahan pada bayi. Namun, amenorea laktasi tampaknya memberi kontrasepsi yang cukup baik selama sekitar 6 bulan (Lewis et al, 1991) walaupun mungkin lebih berefek pada penjarangan kehamilan.

Banyak wanita yang sengaja membatasi jumlah anak yang mereka inginkan. Banyak masalah ekonomi dan sosial yang berhubungan dengan hal ini; namun, perlu diketahui bahwa terdapat sebagian wanita yang kepadanya sebagian (atau semua) metode kontrasepsi tidak dapat diterapkan atas alasan keagamaan atau budaya. Pemulihan kesuburan sangat sulit dinilai karena berbagai faktor, misalnya menyusui, praktik budaya dan agama, variasi genetik dan penyakit dapat mempengaruhi identifikasi pulihnya siklus kesuburan. Perlu ditekankan bahwa ovulasi mendahului haid sehingga amenorea tidak menjamin fertilitas tidak ada.

PERAN BIDAN

Biasanya sebagian besar wanita dipulangkan dari asuhan kebidanan pada hari ke-10; namun, bidan dapat melakukan kunjungan sampai hari ke-28 dalam periode pascanatal apabila diperlukan. Apabila bidan sudah puas dengan transisi fisiologis yang berlangsung, pengontrolan dapat dihentikan. Health visitor (petugas kesehatan lapangan) dan dokter umum (general practitioner) dapat melanjutkan perawatan ibu dan bayinya. Tanggung jawab bidan dalam masa nifas dan setelah pasien dipulangkan antara lain memberi nasihat kepada ibu yang bersangkutan mengenai sejumlah masalah, misalnya pemberian makan bayi, seni menjadi orang tua, latihan dasar panggul, kontrasepsi, dan tempat ibu dapat mencari bantuan psikoiogis.

PENYULIT PADA MASA NIFAS

Gangguan Tromboemboli

Peningkatan kemungkinan pembentukan bekuan darah dapat merugikan secara fisiologis, baik sewaktu hamil maupun setelah persalinan karena dapat terbentuk trombus (bekuan darah) di dalam sistem vena. Gangguan trombo­emboli relatif sering terjadi pada kehamilan. Selama trimes­ter ketiga, wanita hamil mengalami keadaan hiperkoagulasi sehingga darahnya lebih mungkin mengalami pembekuan daripada wanita tidak hamil, sementara efek progesteron pada tonus otot vena meningkatkan stasis aliran. Risiko gangguan tromboemboli pada kehamilan adalah sekitar enam kali lebih tinggi daripada sebelumnya, dan semakin meningkat pada masa nifas. Hal ini diperberat oleh menurunnya aktivitas fibrinolitik (penguraian fibrin yang membentuk bekuan darah) dan peningkatan konsentrasi faktor pem­bekuan. Kecenderungan darah untuk membeku ini memberi keuntungan fisiologis bagi wanita karena mencegah pengeluaran darah berlebihan selama dan segera setelah pengeluaran plasenta dan selaput ketuban. Hemokonsentrasi akibat diuresis fisiologis setelah persalinan memperkuat peningkatan faktor pembekuan.

Tromboflebitis

Tromboflebitis adalah adanya trombus (bekuan) di vena superfisial. Tempat tersering pembentukan trombus adalah di vena safena di betis. Gejala meliputi adanya daerah kemerahan yang nyeri di atas vena yang mengalami trombosis dan mungkin peningkatan ringan denyut nadi dan suhu. Motilitas dan elevasi tungkai saat istirahat mengurangi risiko pembentukan trombus; kaus kaki (stocking) kompresi mungkin bermanfaat. Tromboflebitis kecil kemungkinannya berkembang menjadi emboli paru.

Trombosis Vena Profunda

DVT lebih jarang terjadi, tetapi dapat menyebabkan terlepasnya bekuan, yang kemudian menyebabkan emboli paru. Miperkoagulabilitas meningkat seiring dengan peningkalnn usia ibu, paritas, dehidrasi setelah persalinan, dan persalinan melalui seksiosesaria. Wanita berisiko lebih besar apabila mereka memiliki riwayat gangguan trombos embolus, hipertensi akibat kehamilan (dan tidak terjadinya ekspansi vaskular), anemia, atau apabila mereka memiliki katup jantung buatan atau pernah melahirkan dengan operasi (Weiner, 1985). Secara klinis telah diamati bahwa terjadi peningkatan risiko DVT di tungkai bawah kiri terutama setelah seksio sesaria, karena kecepatan aliran darah paling rendah (Macklon & Greer, 1997). DVT mungkin tidak rnenimbulkan gejala atau wanita mungkin merasa nyeri dan mengalami pembengkakan di daerah yang terkena dan kadang-kadang demam. Mungkin terjadi perbedaan mencolok dalam ukuran betis atau, pada kasus yang ekstrem, sirkulasi ke tungkai di bawah trombosi. mungkin berpengaruh sehingga tungkai tampak pucat dan dingin serta mungkin edema. DVT dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi Doppler atau impedance plethysmography.

Embolus Paru

Embolus paru (EP) adalah suatu kedaruratan obstetrik yang mungkin terjadi setelah DVT atau timbul tanpa peringatan terlebih dahulu. EP adalah suatu penyakit yang berperan meningkatkan mortalitas ibu yang berkaitan dengan kehamilan. Apabila suatu trombus (potongan bekuan darah) terlepas dan masuk ke sistem vena, trombus tersebut akan disalurkan oleh sistem vena ke sisi kanan jantung dan ke sirkulasi paru. Karena arteri paru semakin kecil ukurannya, trombus dapat menyumbat pembuluh arteri di dalam paru sehingga terjadi kerusakan besar. Gejala mencakup pingsan mendadak, nyeri dada akut yang hebat, dispnea, sianosis, hemoptisis, dan syok. Wanita dengan EP akan memerlukan pengobatan dan perawatan intensif.

Wanita yang dianggap berisiko mengalami pembentukan trombus diterapi dengan antikoagulan profilaksis, misalnya heparin dan analog sintetik, seperti enoksaparin. DVT biasanya diobati dengan heparin, dan apabila diperlukan terapi antikoagulan jangka panjang, biasanya digunakan warfarin.

Risiko Infeksi

Pada masa nifas, wanita berisiko besar mengalami infeksi terutama yang berkaitan dengan saluran genitalia, sistem kemih, payudara, dan tempat tromboflebitis. Bekas perlekatan plasenta, laserasi, dan insisi perineum serta sistem kemih yang kendor merupakan tempat yang rentan. Lokia merupakan medium biakan yang ideal bagi mikroorganisme. Faktor predisposisi lain mencakup anemia, kelebihan, malnutrisi, persalinan traumatik, dan adanya sisa jaringan di uterus. Baik infeksi ibu maupun neonatus (lihat Bab 15), dapat disebabkan oleh organisme endogen atau eksogen.

Gejala infeksi mencakup pireksia (sampai 40°C) takikardia (sampai 140 denyut per menit), subinvolusi uterus, kepala, malaise, nyeri abdomen bawah, dan lokia yang banyak dan berbau. Infeksi pada fase akut dapat menghambat laktasi. Dalam memilih antibiotik untuk mengobati infeksi pada masa nifas, kita perlu mempertimbangkan apakah wanita yang bersangkutan menyusui bayinya serta kemungkinan efek penyaluran obat melalui air susu.

Contoh mikroorganisme penyebab Infeksi masa nifas :

ü  Endogen

-          Escherichia coli

-          Clostridium perfringens

-          Streptococcus faecalis

-          Pseudomonas aerugiriosa

ü  Eksogen

-          Slreplokokusp β-hemolitik

-          Staphiylococcus aureus

Nyeri Payudara Dan After-Pains

Masalah menyusui dibahas secara lebih rinci di Bab 16; ini perlu dibahas dua masalah umum yang dapat terjadi masa nifas yang berkaitan dengan menyusui.

Apabila bayi diletakkan dengan posisi yang kurang tepat, sering karena ia menangis atau lapar dan ingin terus diberi makan, puting payudara dapat lecet, terbelah, dan berdarah. Rusaknya integritas kulit puting susu meningkatkan risiko mastitis-infeksi lokal asendens yang biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Wanita yang mengalami masalah menyusui dini memerlukan banyak bantuan dan dorongan. Bayi perlu "difiksasi" atau "dikancing" dengan nyaman dan benar agar stimulasi puting payudara adekuat sehingga dapat tercipta siklus makan.

Kadang-kadang payudara membengkak atau teregang. Pada awalnya, hal ini disebabkan oleh sistem vena karena meningkatnya vaskularisasi payudara. Namun, saat terjadi peningkatan produksi air susu, payudara mungkin pada awalnya berproduksi secara berlebihan. Payudara mungkin dipenuhi oleh air susu sehingga teregang dan mengeras, yang mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman atau nyeri. Bayi mungkin memerlukan bantuan agar memperoleh posisi yang nyaman; namun, setelah siklus makan tercipta, akan tercapai keseimbangan antara permintaan-penyediaan sehingga masalah pembengkakan payudara akan mereda.

Efek Farmakologis

Pada sebagian besar persalinan di Inggris, kala tiga ditangani secara aktif, bukan pasif atau fisiologis, ketika wanita melahirkan plasenta secara alamiah (lihat Bab 13). Namun, pemberian obat tokolitik, misalnya sintometrin, yang mengandung ergotamin, dapat menimbulkan efek samping setelah kala tiga selesai misalnya :

-          Mual dan muntah

-          Peningkatan transien tekanan darah

-          Palpitasi dan takikardia

-          Nyeri dada

-          Nyeri kepala

Juga selama masa nifas, wanita mungkin menderita efek samping obat penghilang nyeri saat persalinan. Petidin dapat menimbulkan rasa mengantuk, rasa lelah, dan mual pada ibu serta mengurangi insting mengisap puting payudara pada bayi sehingga proses makan dapat terganggu. Efek anestetik epidural mungkin berlangsung beberapa jam sebelum benar-benar hilang sehingga mobilitas dan kemampuan mengeluarkan air kemih ibu dapat terganggu.

Masalah psikologis

Wanita pada masa pascapartus mengalami peningkatan kerentanan terhadap gangguan afektif, misalnya postpartum blues (kesedihan pascapartus), depresi, dan psikosis. Diperkirakan lebih dari separuh wanita pada masa nifas mengalami gangguan emosional transien pada sekitar hari ke-3 yang disebut sebagai "the blues" (Kumar, 1985). Sepuluh persen lainnya benar-benar mengalami depresi, yang awitan dan pemulihannya lebih lambat. Sebagian kecil wanita (0,2%) mengalami penyakit psikotik berat berkepanjangan setelah melahirkan. Walaupun banyak dari kasus ini mungkin dapat dikenali pada masa pascanatal dini, sebagian baru muncul belakangan. Gejala tertentu diketahui penting dalam diag­nosis depresi pascanatal.

Tanda klasik depresi pascanatal

-          Suasana hati tertekan

-          Gangguan tidur yang tidak berkaitan dengan rasa tidak nyaman atau bangunnya bayi'

-          Tidak dapat mengatasi masalah rasa bersalah

-          Pikiran yang menyakiti diri atau bayi

-          Penolakan bayi

-          Rasa cemas

Etiologi gangguan depresif ini belum sepenuhnya dipahami. Segera setelah melahirkan, bayi akan sering minum dan hal ini meningkat pada malam hari sehingga ibu mengalami kelelahan. Pada awalnya, kelelahan ibu teratasi oleh perasaan lega dan gembira yang kuat atas kelahiran bayinya. Namun pada hari ke-3, wanita dapat menjadi emotional, mudah menangis, dan kelelahan, serta memerlukan dorongan dan kenyamanan selama periode ini. Penurunan hormon secara fisiologis ditandai oleh dimulainya laklogenesis secara penuh setelah produksi inisial berupa kolostrum dalam jumlah terbatas (lihat Bab 16). The blues terjadi bersamaan dengan laktasi, pembengkakan payudara, nyeri perineum, dan nyeri luka.

Secara kontioversial dihipotesiskan penghentian progesteron menyebabkan depresi (Dalion, 1980); suposiloria progesteron (mis., Cyclogest) pernah digunakan secara profilaktis untuk mengobati wanita dengan riwayat depresi pascanatal, tetapi penelitian ini dikritik karena kurang ketatnya persyaratan ilmiah dan lemahnya kontrol. Estro­gen juga dikaitkan dengan perasaan sejahtera (Brace & McCaule, 1997); perubahan mendadak kadar estrogen seperti yang dialami pada masa nifas mungkin mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter.

Penulis lain berpendapat bahwa kadar kortisol atau β endorfin memiliki keterkaitan lebih erat dengan depresi ; pascanatal (Harris et al, 1996). Aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal sangat aktif pada trimester ketiga seiring dengan peningkatan produksi CRH oleh plasenta dan penurunan kadar protein pengikat CRH. Penekanan sekresi CRH hipotilamus diperkirakan berperan dalam etiologi depresi pascanatal (Magiakou et al., 1996). Hubungan antara menyusui dan depresi pascanatal masih kontroversial. Namun, hormon yang berperan dalam laktasi memengaruhi kadar kortibol (Amico, Johnston, & Vagnucci, 1994). Laktasi juga menyebabkan ibu rentan terhadap depresi karena terjadi isolasi dan peningkatan kelelahan. Dengan pengobatan yang tepat dan dukungan, wanita yang mengalami depresi pascanatal akan pulih dengan baik. Program olahraga terbukti secara bermakna mengurangi rasa cemas dan depresi pada masa nifas (Koltyn & Schultes, 1997). Rekurensi depresi pascanatal tinggi sehingga wanita yang berisiko perlu diidentifikasi.

Studi kasus 14.4 merupakan contoh penjiilit hormonal pada masa nifas.

Studi Kasus

Saat melahirkan menderita perdarahan hebat yang dikendalikan sehingga akhirnya ia harus menjalani histerektomi setelah kehilangan darah total lebih dari 4 liter Pemulihannya berlangsung biasa tetapi dalam 6 bulan la didiagnosis sindrom Sheehan yaitu nekrosis kelenjar hipofisis.

-          Bagaimana gejala-gejala sindrom tersebut?

-          Fungsi endokrin mana yang akan terganggu akibat penyakit ini ?